Детские болезни

Существует несколько видов гепатита:

Гепатит А у детей

Гепатит А — острое вирусное заболевание, характеризующееся кратковременным периодом интоксикации и быстро проходящими нарушениями функции печени. Заболевание носит доброкачественный характер.Причины развития гепатита А у детей. Гепатит А — это вирусное заболевание. Вирус гепатита А после попадания в организм функционирует внутри клеток печени человека — гепатоцитов. Гепатит А — очень распространенное вирусное заболевание у детей. Больные гепатитом А выделяют вирус с кровью, мочой и фекалиями. Еще задолго до появления первых симптомов заболевания, вирус уже содержится в испражнениях. Преджелтушный период в плане вирусовыделения является самым опасным, так как наибольшая концентрация вируса в крови, моче и кале приходится именно на этот период. Уже через несколько дней после появления желтухи вирус обнаруживается в крови, моче и испражнениях только одного из 10 детей. После пятого дня от появления желтухи вирус обнаруживается в выделениях крайне редко. Это значит, что дети в этот период очень редко бывают опасными в эпидемическом плане для окружающих. Гепатит А — кишечная инфекция. Это значит, что вирус попадает в организм через загрязненные руки, некипяченую воду, через загрязненные продукты питания и т. д. В отличие от других гепатитов вирус гепатита А слабоустойчив в крови больного и может поддерживать свою жизнедеятельность только внутри клеток его печени, поэтому передача вируса гепатита А через кровь во время медицинских процедур и манипуляций (переливание крови или ее компонентов, внутривенные инъекции неодноразовыми шприцами, манипуляции в стоматологическом кабинете и т. д.) вероятна, но на практике практически не реализуется. Передача вируса от матери к ребенку во время беременности и родов не встречалась на практике. Наибольшая заболеваемость регистрируется в период с сентября по январь, а наименьшая — в летний период. Перенесенный гепатит А формирует у ребенка стойкий иммунитет, это значит, что после болезни организм ребенка становится невосприимчивым к вирусу гепатита А в течение всей последующей жизни.

Механизмы развития гепатита А у детей.

Вирус со слюной, пищей или водой проникает в желудок, затем попадает в тонкий кишечник. Там вирус всасывается слизистой кишечника и попадает в кровоток. Циркулируя в общем кровотоке, вирус попадает с кровью в печень, проникает в гепатоциты (клетки печени), где находит оптимальные условия для жизнедеятельности. В процессе своей внутриклеточной жизни вирус изменяет проницаемость мембраны гепатоцита, образуя в ней подобие «дыр». Из гепатоцита через «дыру» в мембране в проходящие рядом капилляры начинают активно перемещаться молекулы печеночных ферментов.Гепатоцит теряет свой биоэнергетический потенциал, и начинают страдать все виды обмена: белковый, жировой, углеводный и другие. Нарушается способность гепатоцита образовывать белки, витамины, факторы свертывания крови, нарушается активное выделение гепатоцитами из крови холестерина, билирубина (конечный продукт распада красных кровяных телец — эритроцитов) и многих других веществ. Таким образом, резко падает способность печени к обезвреживанию. В это время Т- и В-система иммунитета распознают чужеродный агент внутри организма и образуют защитную систему, распознавая и поражая вирус гепатита А. Помимо активации иммунной системы активируются и процессы восстановления самой печени. У большинства детей наступает полное выздоровление. Уже через 3 мес. после начала болезни структура печени полностью восстановлена. Если же у ребенка снижен иммунитет, формируется длительное, затяжное течение болезни. Увеличивается продолжительность воздействия вируса на гепатоциты, и поражения печени могут быть существенными. Но все же и у таких детей механизмы зашиты преобладают над повреждающим действием вируса, и дети выздоравливают. Хронического течения гепатита А не бывает.

Клинические проявления гепатита А у детей.

При типичной клинической картине гепатита А в процессе болезни происходит смена 5 последовательных периодов: инкубационный, начальный, или подромальный (преджелтушный), разгар (желтушный), постжелтушный и период выздоровления (реконвалесценции). Инкубационный период — это период, начинающийся с момента попадания вируса гепатита А в организм ребенка и заканчивающийся с момента появления первых клинических проявлений болезни. У гепатита А он составляет обычно 15—30 дней. В этом периоде нет никаких проявлений болезни, но в крови ребенка, зараженного гепатитом А, уже можно обнаружить антиген к вирусу гепатита А и повышенную активность ферментов печени (АлАт, АсАт и другие). Начальный, или преджелтушный, период — начинается с момента появления первых клинических симптомов заболевания и заканчивается с появлением желтушной окраски кожи и слизистых у больного ребенка. Начинается гепатит А остро, с подъема температуры до 39 °С. Ребенок слаб, жалуется на головную боль, тошноту, может возникать рвота ранее съеденной пищей, а затем и желчью. Рвота будет приносить ребенку временное облегчение. От еды ребенок в этом периоде отказывается. У него возникают боли в правой половине живота сразу под ребрами. В этом периоде нарушается деятельность кишечника, нарушения не имеют специфического характера и могут варьироваться от метеоризма (повышенного газообразования) до поноса или, что чаще, запора. Через 2—3 дня ребенок начинает чувствовать себя лучше, температура приходит в норму, рвоты, как правило, уже не бывает. Но он остается вялым, слабым, может беспокоить тошнота. Если в этом периоде ощупывать область печени у ребенка (область правого подреберья, в норме край печени не выступает за ребра и полностью располагается за ними), выявляется болезненность при надавливании, печень будет увеличена в размере. К концу преджелтушного периода более чем у половины больных будет несколько обесцвечен кал. Родители должны непременно обратить на это внимание и обратиться к врачу, даже если всех вышеперечисленных симптомов, кроме последнего, у ребенка не будет. Так как у некоторых детей симптомы начального периода могут быть настолько слабо выражены, что кроме легкого недомогания ребенка может ничего не беспокоить, и первым признаком будет изменение окраски кала к более светлой. При типичном же течении болезни заподозрить гепатит А у детей не составляет труда. Характерные признаки интоксикации — тошнота, рвота, высокая температура, головная боль, слабость в сочетании с увеличением, уплотнением и болезненностью печени — сразу должны натолкнуть родителей и врача на мысль о вирусном гепатите. Диагностика часто упрощается характерной эпидемической ситуацией в районе по месту жительства. Окончательно же подтверждается диагноз лабораторными тестами (повышенная активность практически всех печеночно-клеточных ферментов). Продолжительность преджелтушного периода равна 4—8 дней. Но следует помнить, что продолжительность любого из периодов, как и характер клинического течения, носят строго индивидуальный характер, и продолжительность может удлиняться до двух недель или укорачиваться вплоть до 1—2 дней. Следующий период болезни — период разгара заболевания, или желтушный период. Начинается он с момента появления желтушности кожных покровов и слизистых у. ребенка и одновременно с ярко выраженного улучшения общего состояния ребенка. Почти половина больных детей с момента начала желтушного периода чувствуют себя удовлетворительно. Появление желтушности носит этапный характер: вначале появляется желтушность склер, затем лица и туловища, слизистой оболочки ротовой полости. Чуть позднее появляется желтушность конечностей. Нарастает желтушность быстро, и чаще всего родители замечают, что ребенок желтеет как бы за одну ночь. Желтушность имеет разную степень выраженности, от умеренной до интенсивной, и проходит за 10— 13 дней. Последние дни желтушность держится в складках кожи, склерах и ушных раковинах. В период желтухи печень максимально увеличивается, край уплотняется, печень резко болезненна при прощупывании. В период желтухи кал обесцвечен, а моча приобретает темный оттенок (по цвету напоминающий темное пиво). В этом периоде печеночные пробы изменены максимально, это касается и печеночных ферментов, и билирубина, и белка крови, и многих других показателей. Изменения со стороны других органов и систем незначительны.Могут быть некоторые изменения со стороны сердечнососудистой системы в виде несколько уреженного сердцебиения, при выслушивании сердца врач может услышать акцент второго тона над легочной артерией, некоторую «нечистоту» первого тона. Но эти изменения не имеют под собой нарушений органов кровообращения, а носят скорее приспособительный характер. Желтуха быстро нарастает и несколько медленнее снижается, максимального проявления желтушность кожных покровов достигает на 7—10-й день от момента первых клинических проявлений, после этого желтуха начинает постепенно снижаться. Начало снижения желтухи сопровождается значительным улучшением состояния ребенка — он начинает хорошо есть, проявляет активность, у него улучшается настроение. В это время у ребенка наблюдается полиурия — увеличенное количество суточной мочи (больше 1—1,5—2 л, в зависимости от возраста). Кал приобретает свой нормальный цвет, это сопровождается таким же постепенным обесцвечиванием мочи. Еще 7—10 дней будут спадать и полностью исчезать все симптомы желтушного периода, и по истечении этих дней с момента исчезновения желтушности кожных покровов начинается постжелтушный период. В этот период медленно приходят в норму размеры печени, но в крови остаются повышенными показатели печеночно-клеточных ферментов и другие лабораторные показатели. Последний, пятый период, период восстановления, характеризуется полной нормализацией размеров печени и ее функций. В этот период дети могут быстро утомляться, жаловаться на нерезкие боли в животе. При лабораторной диагностике могут иногда быть незначительно повышены показатели ферментов печени, могут быть снижены и нарушены соотношения белков, плазмы и т. д. Также в этот период может еще сохраняться небольшое увеличение печени. Период восстановления длится около 2—3 мес.

Диагностика гепатита А у детей.

Важные клинические проявления, которые должны натолкнуть родителей и других взрослых на возможность заболевания гепатита у ребенка,— это кратковременный подъем температуры тела на фоне снижения аппетита, тошноты, рвоты, полного отказа от пищи, головной боли, плохого сна, резкой и выраженной слабости. Эти симптомы не имеют строгой специфичности, но должны насторожить взрослых. Диагностика упрощается, если ребенок предъявляет жалобы на боли в области печени, а врач при осмотре обнаружит ее увеличение и болезненность. Этот симптом считается ведущим в клинике начального периода гепатита А, и через 1 —2 суток, как правило, кал обесцвечивается, а моча темнеет. Лабораторные данные бывают специфическими и неспецифическими. Специфические — сам вирус или его антигены или антитела, неспецифические — показатели веществ, отражающие поражение гепатоцитов. Специфическая диагностика гепатита основана на определении в сыворотке крови ребенка специфических антител, для этого используются широко применяемые в лабораторной диагностике методы — иммуноферментный, радиоимунный. Эти методы позволяются определить антитела и поставить диагноз еще до момента появления первых клинических симптомов (например, в случае установления больного гепатитом А среди контактных с ребенком лиц). Эти антитела обнаруживаются даже при атипичном, скрытом течении болезни. Неспецифические методы основаны на установлении факта поражения гепатоцитов и дают возможность оценить тяжесть поражения. Наибольшее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов, показателей белкового обмена (содержание белка и его фракций в плазме) и пигментного обмена печени (показатель билирубина в крови).

Лечение гепатита А у детей.

Больных вирусным гепатитом А лучше лечить в домашних условиях. К моменту постановки диагноза, то есть при появлении первых ярких клинических проявлений гепатита А в виде желтушности кожных покровов и склер, больные уже не опасны для окружающих в эпидемиологическом плане. Так как вирусный гепатит А, как и любая другая инфекция, вызывает снижение иммунной защиты ребенка, он становится более восприимчивым к другим инфекциям, а в условиях медицинского учреждения вероятность заражения ОРВИ, пневмониями и другими вирусными гепатитами достаточно велика. Следует также учитывать, что госпитализация является большим стрессом для ребенка и никак не способствует его выздоровлению, поэтому в случаях, когда нет острой необходимости в круглосуточном пребывании в медицинском учреждении, ребенка лучше оставить на домашнем лечении. Оптимальным комплексом лечебных мероприятий являются рациональный двигательный режим, оптимальное лечебное питание, препараты, способствующие выведению желчи, минеральные воды и витаминотерапия.Двигательный режим находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания, то есть от самочувствия больного. При стертом и малосимптомном течении режим может быть полупостельным уже с первых дней начала желтушного периода. При тяжелых же формах постельный режим следует соблюдать весь период интоксикации и около недели от момента начала желтушного периода. Как только симптомы интоксикации проходят, детей переводят на полупостельный режим. Критерии расширения двигательного режима — это общее состояние ребенка и его аппетит. Признаком положительной динамики также является снижение желтушности кожных покровов. Оптимальный двигательный режим для больных детей гепатитом А: постельный режим — до 3-го дня желтушного периода, до 20— 30-го дня заболевания — полупостельный режим. Щадящий режим соблюдается 2—4 недели после полного выздоровления. Под щадящим режимом подразумевается освобождение от занятий спортом и других видов физической нагрузки в течение 3—6 мес. Лечебное питание при вирусном гепатите А должно быть полноценным, высококалорийным. Из рациона необходимо исключить жирные, острые блюда. Рекомендуется составлять рацион из белка в виде творога, молока, кефира, нежирного мяса (говядины, телятины, курятины), нежирной рыбы и нежирных сыров. Жиры даются в виде сливочного и растительного масла. Углеводы даются в виде каш, хлеба, макаронных изделий, картофеля, сахара. Соотношение белковой пищи к углеводной пище и жирам должно быть 1:4:1. Ребенку с гепатитом А можно разрешать есть сухофрукты, свежие овощи и фрукты, легкие салаты, кисели и желе. В период особенно выраженной интоксикации ребенку необходимо давать обильное питье (чай с лимоном или молоком, соки, отвары шиповника, компоты из сухофруктов, щелочные минеральные воды или подслащенную воду). Но нельзя допускать насильственного кормления. Это может только утяжелить симптомы заболевания, а при тяжелом течении еда противопоказана в первые сутки. Ограничения в диете следует соблюдать 2—3 мес. от начала заболевания. Медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение таких больных, как правило, ограничивается назначением желчегонных средств: магния сульфат, фламин, берберин и т. д. На высоте клинических проявлений можно назначать отвар бессмертника, кукурузных рылец. А в период выздоровления можно назначить аллохол, холензим, препараты, нормализующие функцию печени. Всегда положителен эффект от витаминотерапии, особенно важно назначение витаминов группы В (В1, В2, В6), а также С и РР внутрь. Лечение витаминами проводят 10—15 дней. Из других препаратов в период выздоровления можно назначить эссенциале, по 1 капсуле 3 раза в день, после еды, 2—4 недели. Диспансерное наблюдение. После выздоровления все дети подлежат диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста или, если нет возможности, у врача-педиатра. Первый осмотр проводится на 40—60-й день после начала заболевания, второй — через 3 мес. При положительной динамике и отсутствии каких-либо остаточных явлений ребенок снимается с учета. Профилактика и мероприятия в отношении больных и контактных. Самым важным звеном в организации профилактики вирусного гепатита А является ранняя диагностика заболевания. Контактных лиц в течение 35 дней от момента изоляции больного ежедневно наблюдает врач-инфекционист или другой медработник. Ежедневно проводят осмотр склер, отмечают размер печени, фиксируют окраску мочи и кала. При появлении признаков заболевания детей срочно изолируют из коллектива и по возможности направляют в диагностическое отделение для постановки точного диагноза. Для предотвращения заражения строго контролируется качество питьевой воды и продуктов питания, уделяют особое внимание гигиеническим мероприятиям. Для профилактики вирусного гепатита А у населения имеет большое значение введение нормального иммуноглобулина. Плановая профилактика проводится в местности с высоким уровнем заболеваемости. Экстренная профилактика проводится по эпидемическим показаниям. Новорожденных вакцинируют против гепатита А при рождении в родильном доме, затем через 6 мес. или, по другой схеме, через 1 год. Реакций на введение вакцины практически не бывает. Возможны лишь общие проявления в виде лихорадки, озноба, аллергической сыпи, но они кратковременные и не должны вызывать беспокойства у родителей.

Гепатит Е у детей

Причины развития гепатита Е у детей.

Возбудителем гепатита Е является вирусоподобная частица, которая на данный момент трактуется микробиологами как подтип вируса гепатита А. Пути передачи гепатита Е. Источником вируса является больной гепатитом человек, независимо от типичной или атипичной формы течения. Инфекция передается через инфицированную воду, продукты питания, загрязненные руки и т. д. Восприимчивость к гепатиту Е считается высокой, при этом иммунитет к гепатиту А не снижает восприимчивость человека к вирусу гепатита Е.

Механизмы развития гепатита Е у детей.

Вирус гепатита Е еще недостаточно изучен, но в экспериментальных условиях повреждение гепатоцитов не отличается от такового при гепатите А.

Клинические проявления гепатита Е у детей.

Инкубационный период составляет от 10 дней до 15 мес. Заболевание начинается постепенно с нарастания вялости, слабости, периодической тошноты, снижения аппетита, возможны боли в животе без точного места расположения. Температура при гепатите Е встречается нечасто и не превышает 38 °С. Преджелтушный период может длиться до 10 дней, но чаще уже на третий день болезни темнеет моча и появляется желтушность склер, слизистой рта, которая постепенно нарастает и достигает максимума через 2—3 дня. Важным диагностическим признаком, помогающим отличить гепатит Е от гепатита А, является появление желтухи без снижения интоксикации. Сохраняется плохой аппетит, больных беспокоят боли в области правого подреберья и в области эпигастрия. Иногда на фоне выраженной желтухи возникает кожный зуд, на коже видны следы расчесов. У всех больных печень увеличена, болезненна при прощупывании. Как правило, тяжелое течение гепатита Е встречается крайне редко. Желтушный период длится 2—3 недели, после этого состояние больных, как правило, нормализуется, размеры печени приходят в норму, восстанавливаются показатели белковообразующей и обеззараживающей функций печени.Таким образом, через 2—3 мес. после начала заболевания у детей полностью восстанавливается структура печени, нормализуются все ее функции. Хронического течения гепатита Е не описано.

Диагностика гепатита Е у детей.

Диагноз гепатита Е является своего рода диагнозом исключения. Это значит, что типичная клиническая картина в сочетании с отрицательными маркерами гепатитов А, В, С и дельта позволяет отдифференцировать гепатит Е. Есть и специфические точные методы диагностики, основанные на обнаружении вирусных частиц в фекалиях больного. Вирусные частицы в фекалиях больного при гепатите Е можно обнаружить в последнюю неделю инкубационного периода и первые две недели от начала клинических проявлений болезни. Диагностировать гепатит Е можно и по специфическим антителам (клетки, продуцируемые иммунной системой ребенка против вируса гепатита Е) на протяжении всего периода болезни.

Лечение гепатита Е у детей.

При гепатите Е ничем не отличается от лечения при гепатите А. Успешное лечение заключается в соблюдении постельного режима, рациональной диете, обильном питье, витаминотерапии и применении желчегонных средств. При особо тяжелом течении назначаются гормональные препараты, например, преднизолон из расчета 5 мг/кг в сутки.
Профилактика гепатита Е у детей. Заболевших детей изолируют от коллектива детей на срок до 30 дней от появления первых признаков болезни. Помещения, где длительно пребывал больной (например, комната в детском саду), дезинфицируют. Всех контактных детей в течение 45 дней от момента изоляции последнего больного подвергают регулярному медицинскому осмотру. Контактным детям можно проводить профилактику — вводить иммуноглобулин. Рассчитывать на эффективность этой вакцины имеет смысл только при наличии специфических антител в сыворотке.

Гепатит В у детей

Гепатит В — хроническое заболевание печени, которое может протекать с самыми разными клиническими формами — от так называемого «здорового» носительства, когда больной узнает о своей болезни случайно, при медицинском исследовании, до злокачественного течения, с быстрым исходом в цирроз и карциному печени.

Механизмы развития гепатита В у детей.

Гепатит В вызывает вирус гепатита В. Вирус обладает очень высокой устойчивостью в окружающей среде, при комнатной температуре сохраняется до полугода, в высушенной плазме — до 25 лет. Источником заражения является только больной человек, особенно опасны в эпидемическом плане «здоровые» вирусоносители. Вирус гепатита В обнаруживается во всех биологических средах организма: желчи, слюне, моче, слезах, крови, ликворе и т. д. Таким образом, естественными путями передачи вируса гепатита В являются половой путь и вертикальный, то есть от матери к плоду. Так как он не реализуется у детей, оставшимся путем является исключительно парентеральный, то есть через кровь. А именно — при переливании инфицированной крови, плазмы, эритроцитарной массы, альбумина, при использовании плохо стерилизованных шприцов, игл, скарификаторов, скальпелей, а также при всех видах оперативных вмешательств, при зондировании желудка и бронхоскопии, в стоматологическом кабинете, то есть при всех манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожных покровов и слизистых оболочек. Довольно часто реализуется контактно-бытовой путь передачи вируса. По сути, этот путь не отличается от вышеописанного, так как передача вируса происходит путем попадания вирусосодержащего материала (кровь, высохшая слюна на столовых приборах, зубных щетках и т. д.) через микротравмы кожных покровов и слизистых. Контактно-бытовой путь передачи реализуется в школах-интернатах, семьях, при этом распространению способствует низкий уровень жизни. Все люди подвержены инфицированию, особенно восприимчивы в этом смысле дети до 1 года вследствие недоразвития иммунной системы защиты. В момент инфицирования вирус гепатита В проникает в кровь и разносится по организму. Обладая сродством к клеткам печени, вирус гепатита В попадает из крови в печень, проникая внутрь печеночной клетки (гепатоцита). Далее заболевание имеет два альтернативных пути развития: наиболее благоприятный — вирусоносительство (когда вирус остается внутри гепатоцита в неактивном виде и не вызывает развития патологии) и неблагоприятный — активное размножение вируса с переходом патологического процесса в острый или хронический гепатит. Вирус размножается внутри гепатоцита, после размножения новообразованные вирусы выходят из гепатоцита, что сопровождается разрушением печеночной клетки. Кроме печени, опосредованно в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы. В условиях адекватного иммунного ответа после проникновения вируса в организм развивается острый вирусный гепатит с исходом в полное выздоровление. При условии пониженного иммунитета развивается хронический малосимптомный вирусный гепатит. При массивном инфицировании на фоне сниженной иммунной защиты возникают злокачественные тяжелые формы с частым летальный исходом.

Клинические проявления гепатита В у детей.

В течении болезни выделяют четыре периода: инкубационный, преджелтушный, желтушный и период выздоровления. Инкубационный период — период от момента проникновения вируса в кровь до появления первых клинических симптомов болезни. Длится от 2 до 4 мес., но возможно и удлинение до 6—8 мес. Продолжительность инкубационного периода зависит от пути передачи инфекции. Так, при бытовом пути инкубационный период продолжительный, при заражении через инъекции и тем более переливание крови или ее компонентов инкубационный период короткий. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но возможно случайное обнаружение вируса гепатита при исследовании крови. Уже в инкубационный период в крови при лабораторном исследовании выявляется высокая активность веществ, указывающих на поражение гепатоцитов, и выявляется сам вирус гепатита В. Следующий период — преджелтушный. Начинается он с момента появления первых симптомов заболевания и заканчивается с момента появления желтухи. Чаще заболевание развивается медленно, симптомы нарастают постепенно. Температура повышена не всегда, чаще болезнь начинается с общих симптомов интоксикации: утомляемость, вялость, снижение аппетита. Но эти симптомы выражены слабо, непостоянны, медленно прогрессируют, и чаще всего родители не придают им особого значения. Обращают же внимание на развитие заболевания чаще всего с момента обесцвечивания кала и потемнения мочи. Редко возможно острое начало болезни, как правило, оно сопровождается тяжелым течением: выраженная тошнота, отвращение к пище вплоть до истощения, боли в животе, болезненность в области печени, запоры, метеоризм и т.д. Наиболее важный симптом, позволяющий на фоне неспецифической клинической картины заподозрить поражение печени,— это плотная, болезненная при пальпации, увеличенная печень, начиная со 2—3-го дня болезни. Этот период длится от нескольких часов до 2—3 недель.Самым ярким проявлением болезни является, безусловно, появление желтухи. Появление желтушности кожных покровов, склер и слизистых обозначает начало желтушного периода, или периода разгара болезни. Возникновение желтухи не изменяет общего состояния, возможно даже ухудшение самочувствия в виде усиления симптомов интоксикации. Часто появление желтушности кожных покровов сопровождается подъемом температуры не выше 38°С, могут быть боли в животе. В этот период дети вялые, капризные, адинамичные, часто отказываются от еды, худеют, изо рта чувствуется запах, напоминающий прелые яблоки, боль в животе наблюдается у всех больных, но не у всех она локализуется в правом подреберье. Желтуха имеет тенденцию к нарастанию 5—7 дней, иногда желтуха прогрессирует до 2 недель и дольше. В зависимости от тяжести состояния интенсивность желтушности кожи и слизистых может варьироваться от светло-желтого до лимонножелтого или шафранного. После достижения максимальной выраженности желтуха начинает снижаться. При тяжелом течении в период желтухи на кожных покровах могут появляться точечные подкожные кровоизлияния — гемморагии, которые являются следствием нарушения свертывающей способности крови. Печень в период желтухи увеличена в объеме, болезненна при пальпации. В период разгара характерна реакция со стороны других органов и систем. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются снижение частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов в мин, снижение артериального давления ниже 110 и 75 мм рт. ст., может быть изменена аускультативная картина сердца в виде ослабления первого тона, систолического шума на верхушке сердца и акцента второго тона на легочной артерии. Наиболее выражены изменения со стороны нервной системы, степень их выраженности находится в прямой зависимости от тяжести поражения печени. Обычно наблюдается общее угнетение центральной нервной системы в виде вялости, заторможенности, нарушения сна. В тяжелых случаях может наступить резкое угнетение сознания вплоть до печеночной комы. В период разгара лабораторные изменения крови выражены максимально, это касается показателей дезинтоксикационной функции печени, показателей разрушения печеночных клеток, показателей, характеризующих свертывающую способность крови. В крови по-прежнему будут определяться маркеры вируса гепатита В. Восстановительный период начинается с момента прохождения желтухи у детей. Он может длиться от 7—10 дней до 2 мес. Дети в этот период чувствуют себя хорошо, они активны, восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Некоторое время на фоне хорошего самочувствия может наблюдаться повышенная температура тела до цифр 37,5—37,7 °С, могут присутствовать биохимические сдвиги при лабораторном контроле. Как правило, окончательная нормализация всех функций органов и систем наступает к 4—5 дню болезни. Течение гепатита В может быть острым, затяжным и хроническим. Острое течение наблюдается наиболее часто, весь период болезни, начиная с появления первых симптомов, занимает 25—30 дней. И у трети детей к этому периоду наблюдается полное выздоровление, через 3—4 мес. выздоравливают 90% детей. Затяжное течение наблюдается редко, характеризуется сохранением увеличенных размеров печени и биохимических сдвигов в течение 4—6 мес. Хроническое течение гепатита В у детей возникает крайне редко. При этом не наступает периода полного выздоровления, вирус гепатита В полностью не удаляется из организма. Болезнь протекает с периода обострения, вне периодов обострения единственными симптомами будут увеличенная печень и биохимические сдвиги.

Диагностика гепатита В у детей.

Для диагностики инфекции значение имеют: постепенное начало заболевания, нормальная или слегка повышенная температура, вялость, слабость, адинамия, отсутствие улучшения самочувствия на фоне появления желтухи, кожные геморрагические высыпания, нарастающая желтуха в течение 7 дней и более, сохраняющая свою интенсивность до 2-х недель. Также имеют значение эпидемические данные: недавние операционные вмешательства, посещение стоматолога, медицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистых, переливания крови за 3—6 мес. до начала заболевания. Биохимические исследования не имеют важного диагностического значения, так как не являются специфическими и говорят лишь о факте поражения печени и о степени тяжести поражения. Для точной диагностики характера процесса и типа вируса существуют специфические методы диагностики вируса гепатита В по антигенам и антителам.

Лечение гепатита В у детей.

Вопрос о госпитализации решается индивидуально. Безусловно, госпитализируются дети с тяжелой и крайне тяжелой формой течения гепатита, также следует госпитализировать детей, постоянно проживающих в коллективе с детьми, в соответствии с эпидемическими показаниями. Дети со среднетяжелым и легким течением могут лечиться в домашних условиях. При соблюдении всех рекомендаций результаты лечения детей в стационаре и в домашних условиях не отличаются. При этом следует помнить, что дома ребенок чувствует себя комфортно и спокойно, что немаловажно для процесса выздоровления. Двигательный режим находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания, то есть от самочувствия больного. При легком и среднетяжелом течении режим может быть полупостельным уже с первых дней начала желтушного периода. При тяжелых же формах постельный режим следует соблюдать весь период интоксикации и около 2-х недель от момента начала желтушного периода. Как только симптомы интоксикации проходят, детей переводят на полупостельный режим. Критерии расширения двигательного режима — это самочувствие ребенка и его аппетит. Признаком положительной динамики также является снижение желтушности кожных покровов. Оптимальный двигательный режим для больных гепатитом В: постельный режим до 3—14-го дня желтушного периода, до 20—30-го дня заболевания — полупостельный режим. Щадящий режим соблюдается около 6. недель после полного выздоровления. Под щадящим режимом подразумевается освобождение от занятий физкультурой и другими видами физической нагрузки 6— 12 мес. Базисная терапия заключается в назначении желчегонных средств: магния сульфат, фламин, берберин и т. д. На высоте клинических проявлений можно назначать отвар бессмертника, кукурузных рылец. А в период выздоровления можно назначить аллохол, холензим, препараты, нормализующие функцию печени, витамины. В дополнение к базисной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении положительный эффект дает интерферон по 1 млн ЕД 1—2 раза в день в течение 15 дней внутримышечно. При тяжелых и крайне тяжелых формах показана дезинтоксикационная терапия раствором глюкозы — 500 мл 10%-ного раствора в сутки, а также показано введение глюкокортикостероидов. Детей, находившихся на лечении в стационаре, выписывают на 30—40-й день от начала болезни. При этом допускаются некоторое увеличение размеров печени и сдвиг биохимических показателей. В случае, если у ребенка к моменту выписки продолжают обнаруживаться антигены гепатита В, он ставится на учет в санитарно-эпидемиологической службе. Наблюдение же за выздоровевшими детьми проводится в инфекционном стационаре лечащим врачом. Первый осмотр проводится через 1 мес. после выписки, затем обследования проводят на 3-й, 4-й и 6-й мес. При отсутствии жалоб и объективных отклонений, при 2-х очередных нормальных результатах биохимических тестов и тестов на антигены гепатита В ребенка снимают с учета, при их наличии продолжается ежемесячное диспансерное наблюдение. При подозрении на хроническую форму гепатита В дети подвергаются обследованию и при условии подтверждения хронизации процесса повторно госпитализируются. Также диспансерному наблюдению в профилактических целях подвергаются все дети, получающие препараты крови внутривенно. Диспансерное наблюдение продолжается 6 мес, и при наличии признаков вирусного гепатита дети срочно госпитализируются. При благоприятном течении дети могут быть допущены до посещения детских садов и яслей через 2—4 недели после выписки из стационара. От физкультуры дети освобождаются на 6 мес, от участия в соревнованиях и других тяжелых физических нагрузок — на 1 год.

Профилактика гепатита В у детей.

Самым важным звеном профилактики является выявление всех больных и вирусоносителей. Для этого наибольшее значение имеет обследование всех категорий доноров с обязательным исследованием каждой кровосдачи на наличие антигена гепатита В. Для предупреждения врожденного гепатита В всех беременных обследуют дважды: при первом обращении в женскую консультацию (8 недель) и в 32 недели. В случае обнаружения вируса гепатита В вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. Важно учитывать, что существенно уменьшается риск инфицирования при родах путем кесарева сечения.Прерывание путей передачи вирусов должно заключаться в применении по возможности индивидуальных шприцов, игл, скарификаторов, катетеров, зондов, всего инвазивного оборудования. При необходимости повторного применения все приборы подвергаются тщательной стерилизации после каждого использования.Специфическая профилактика заключается в применении вакцин против вируса гепатита В. Противопоказаний к введению вакцины нет.Основным показанием к введению вакцины является контакт с вирусоносителем или больным гепатитом В.Вакцина в обязательном порядке применяется для новорожденных в регионах с высоким уровнем распространения инфекции, больных, часто подвергающихся инвазивным манипуляциям.При установлении факта заражения вирусом гепатита введение иммуноглобулина с антителами к гепатиту В в первые часы после заражения предотвращает развитие заболевания в 90% случаев, в первые 2 дня — в 70% случаев, а после 5 дней — профилактика неэффективна.