Детские болезни

Артериальная гипертензия — это повышение кровяного давления. Изменения уровня артериального давления (АД) часто встречаются в детской практике как в сторону как его повышения (артериальные гипертензии), так и понижения (артериальные гипотензии), особенно в пубертатном возрасте.

Артериальные гипертензии у ребенка, детей

Повышение артериального давления у детей и подростков встречается в 5-10 % случаев. Принято различать первичную (эссенциальную) и вторичную артериальные гипертензии. Считается, что артериальная гипертензия у детей в большинстве случаев является вторичной. До пубертатного возраста повышение артериального давления наблюдается чаще всего при заболеваниях почек (около 70 %), эндокринной системы (детский эндокринолог клиники «Маркушка» - консультации), сердечно-сосудистой системы и т.д. В пубертатном периоде высокая частота артериальной гипертензии обусловлена прежде всего гормональной перестройкой, при которой большое значение имеет увеличение продукции адреналина и альдостерона. В большинстве случаев повышение артериального давления у детей выявляется случайно, и необходимы поиски основного заболевания, приведшего к гипертензии. У детей школьного возраста артериальная гипертензия чаще встречается при вегетативно-сосудистой дистонии. Обычно у этих детей выражена эмоциональная лабильность, они предъявляют много жалоб: на плохое самочувствие, раздражительность, легкую утомляемость, боли в области сердца, головные боли и т.д. При объективном обследовании выявляются тахикардия, резистентный верхушечный толчок, прослушивается функциональный шум, иногда акцент II тона над аортой. Артериальное давление превышает возрастную норму.У детей раннего возраста артериальная гипертензия чаще протекает бессимптомно. Реже она проявляется задержкой физического развития, признаками сердечной недостаточности, одышкой, рвотой, повышенной или пониженной возбудимостью, судорогами.

Консультация детского кардиолога

Первичную артериальную гипертензию необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых повышение артериального давления  является ведущим симптомом (вторичные гипертензии) - почечной, эндокринной, нейрогенной и сердечно-сосудистой гипертензией.

Почечная гипертензия - в детском возрасте наиболее частая форма вторичной гипертензии. Среди ее причин различаются преренальные (стеноз одной или обеих почечных артерий, компрессия одной из почечных артерий опухолью, гематомой, воспалительным процессом, тяжелый стеноз перешейка аорты и др.), ренальные (пороки развития почек, хронический и острый гломерулонефрит, острый и хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз и др.) и постренальные нарушения, сопровождающиеся затруднением оттока мочи и ее задержкой. Диагноз вазоренальной гипертензии можно заподозрить по стабильной гипертензии с преимущественным повышением диастолического давления, резистентности к медикаментозной терапии.

Артериальная гипертензия эндокринного генеза наблюдается при феохромоцитоме, синдроме Иценко-Кушинга, адреногенитальном синдроме с гипертензией, первичном альдостеронизме (синдроме Конна), синдроме Бартера, гипертиреозе.

Гиперальдостеронизм - повышенная секреция альдостерона - может быть обусловлен первичным поражением надпочечников или факторами, активирующими ренинангиотензинную систему.

Синдром Конна вызывается адьдостеронпродуцирующей опухолью - аденомой клубочковой зоны или гиперплазией коры надпочечников. В детском возрасте прежде всего следует думать о вторичном гиперальдостеронизме (стеноз почечной артерии, заболевания почек, адреногенитальный синдром). Характерными признаками синдрома Конна являются артериальная гипертензия с гипокалиемией. У больных резко повышено артериальное давление, что сопровождается головной болью, головокружением, нарушением зрения. Хроническая гипокалиемия проявляется адинамией (утомляемость, дискомфорт, мышечная слабость, периодические параличи), канальцевой нефропатией (полиурия, никтурия, полидипсия).Гипертензия при синдроме Конна диагностируется по гипокалиемии, обусловливающей хронические поносы с общей адинамией вплоть до периодических параличей. Другие симптомы - гипернатриемия и гиперхлоремия, замедление роста.

Синдром Бартера - гиперплазия юкстагломерулярного аппарата - также характеризуется гиперальдостеронизмом (вторичный гиперальдостеронизм), который нормализуется под влиянием препаратов, тормозящих синтез простагландинов (индометацин).

Гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга и болезнь Иценко-Кушинга) - синдром, развивающийся в результате гиперфункции коры надпочечников, проявляющийся атипичным ожирением ("буйволово" ожирение), артериальной гипертензией, остеопорозом, гипергликемией. Причинами гиперфункции могут быть: изменения в гипоталамусе,  базофильная аденома передней доли гипофиза, опухоли коры надпочечников (аденома, рак) и другие опухоли, продуцирующие полипептиды, по строению и действию близкие к АКТГ, длительный прием глюкокоргикоидов.Клиническими симптомами повышенной секреции глюкокортикоидов являются: ожирение, замедленный рост, остеопороз, полицитемия, снижение толерантности к углеводам. На коже живота, плеч, бедер появляются синюшно-багрового цвета полосы растяжения (стрии). Избыточный синтез андрогенов вызывает гирсутизм, вирилизацию (преждевременное оволосение по мужскому типу), появляются угри. Следствием повышенной секреции альдостерона является высокое АД, которое приводит к изменению сосудов глазного дна (детский окулист - осмотр в поликлинике «Маркушка»), почек, нарушению мозгового кровообращения, гипернатриемии и гиперхлоремии.

Феохромоцитома - опухоль, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин) и происходящая из хромаффинных клеток. Чаще источником ее служит мозговое вещество надпочечников, реже - абдоминальная симпатическая цепочка на уровне нижней брыжеечной артерии или ее бифуркации и другие симпатические ганглии. Часто это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, нередко ассоциируется с другими синдромами и опухолями. Для феохромоцитомы характерны приступообразные гипертонические кризы, в момент приступа - бледность, тошнота, рвота, боли в животе, могут быть полиурия и полидипсия.

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся повышением продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой (необходим осмотр детского иммунолога - поликлиника «Маркушка»). Клиническая картина заболевания характеризуется синдромами поражения нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, глазными симптомами, увеличением щитовидной железы. Изменения со стороны нервной системы проявляются жалобами на плохой сон и быструю утомляемость, вегетативными сдвигами - потливостью, чувством жара, повышением температуры до субфебрильных цифр, тремором пальцев рук, век, языка, повышенной возбудимостью, неустойчивым настроением. Тахикардия является ранним и постоянным признаком заболевания, сохраняется во время сна, нарастает параллельно тяжести заболевания, пульс высокий и быстрый, систолическое артериальное давление повышено, диастолическое снижено, тоны сердца усилены, над сердцем прослушивается систолический шум. Синдром желудочно-кишечных расстройств характеризуется "волчьим" аппетитом, не сопровождающимся прибавкой массы тела (напротив, ребенок худеет), появлением жажды, дисфункцией желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчных путей, гастроптоз, пилородуоденоспазм, поносы), увеличением печени.

Сердечно-сосудистая гипертензия

Стеноз перешейка аорты как причина гипертензии легко диагностируется по повышению АД на верхних конечностях, в то время как на ногах пульс малый или отсутствует и артериальное давление снижено. Диагноз подтверждается сонографией с допплерографией. Открытый артериальный проток (боталлов) сопровождается повышением АД из-за увеличения минутного объема крови.

Повышение АД при поражении мозга (энцефалите, травме мозга, опухоли) никогда не бывает единственным симптомом и поэтому не представляет диагностической проблемы.

Гипертензия как один из симптомов отравления (ртутью, таллием, мышьяком), после исключения наиболее частых причин повышения АД, диагностируется по экскреции с мочой или уровню в крови соответствующих металлов.

Комплексное лечение

Как и взрослые с гипертензией, дети требует комплексного подхода, включающего образование пациента и его семьи относительно нефармакологических мероприятий, и антигипертензивных препаратов. Осуществляется мониторинг побочных эффектов медикаментозной терапии и реакции на лечение. Эти мероприятия требуют много времени, но необходимы, так как гипертензия может быть только первым проявлением серьезного сердечно-сосудистого заболевания в будущем. Как и при других хронических патологических состояниях, в детском возрасте правильная диагностика и тщательное лечение может предотвратить заболевание у взрослого. Физические упражнения часто рекомендуются для лечения гипертензии и играют важную роль в лечении детей с гипертензией. Обзоры эффекта физических упражнений показывают, что умеренные упражнения снижают повышенное и нормальное артериальное давление. Подчеркивается, что аэробные упражнения такие как бег, прогулки и велосипед предпочтительны при гипертензии. Тогда как статические упражнения (например, подъем тяжестей) могут приводить к острому подъему КД. Обычно удаётся найти вид физических упражнений, которые нравятся ребенку и вписываются в план лечения. Часто ребенок эпизодически занимается такими упражнениями и остается только увеличить время занятий, чтобы достичь антигипертензивного эффекта. В общем 4 или более 30-минутных занятий в неделю оказывается достаточно.

Роли диетических мероприятий в лечении гипертензии уделялось много внимания в последнее время. Многие исследования фокусировались на роли соли. Тем не менее, дебаты о роли избыточного употребления соли в генезе гипертензии остались неразрешенными. Многие взрослые и дети с гипертензией сольчувствительны и, наверное, в этом случае стоит ожидать положительного эффекта от снижения потребления соли. Другие диетические составляющие – калий и кальций имеют антигипертензивный эффект. Поэтому диета со сниженным содержанием соли, но обогащенная калием и кальцием более эффективна, чем диета, в которой снижено содержание только соли.

Фармакотерапия.

Решить когда ребенок с гипертензией нуждается в фармакотерапии – наиболее важный шаг в его лечении и наблюдении. Как показано на таблице 6, каждый ребенок с симптоматической гипертензией, вторичной гипертензией и поражением органов –мишеней, который не уступает нефармакологическим мерам, должен получать антигипертензивные лекарственные средства. Другие факторы, такие как ожирение или семейная гипертензия могут повлиять на принятие решения. Необходимо иметь в виду замечания НОВКД относительно начала медикаментозной антигипертензивной терапии: "Остаётся нерешенным главный вопрос относительно долговременных эффектов медикаментозного лечения детей и подростков . . . должна быть установлена определенная потребность перед началом гипотензивной терапии... на первом или втором десятилетии жизни. " Перед началом антигипертензивной терапии необходима консультация специалиста в области лечения КГ у детей.

Когда назначено медикаментозное лечение, необходимо следовать следующим принципам: Прежде всего, необходимо включать немедикаментозные меры воздействия в каждый план лечения ребенка с гипертензией. Как указывалось выше, потеря веса, аэробные упражнения и диетические изменения играют важную роль в лечении.

Второй важный принцип. Медикаментозная терапия должна максимально хорошо переноситься и обладать минимальными побочными эффектами. Это означает, что нужно отдавать предпочтение медикаментам пролонгированного действия над короткодействующими лекарственными средствами. Нужно отдавать предпочтение агентам с предсказуемыми побочными эффектами, которые могут быть предотвращены (например, диуретики у подростков-атлетов).

Так же как при лечении гипертензии у взрослых, при применении антигипертензивных препаратов применяется пошаговый подход к лечению. Его принцип состоит в том, что доза препарата повышается до тех пор, пока не будет, достигнут контроль над КД или пока не появятся побочные действия препарата. В том случае, если контроль над КД не достигнут, добавляют медикамент из другой фармакологической группы, повышая его дозировку согласно изложенным выше правилам. Препарат для начала терапии выбирают с учетом патогенеза гипертензии у данного ребенка. Вазодилятатор назначают при ренальной гипертензии связанной с острым гломерулонефритом. Для детей с диабетом выбирают ангиотензин конвертирующий энзим антагонист ангиотензиновых рецепторов. Выбор стартового препарата наиболее важен для детей с первичной гипертензией. У взрослых, в отличие от детей, проведено много исследований относительно схем антигипертензивной терапии. Тем не менее, последние публикации концентрируются в основном на применении блокаторов кальциевых каналов и ингибиторах ангиотензин-конвертирующего энзима, как на подходящем первоначальном выборе. Тем не менее окончательный выбор препарата остаётся за практикующим врачом. К счастью FDA в 1997 призвала спонсировать исследования в области антигипертензивной терапии у детей. Эти исследования увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности, эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте.Учитывая большое количество медикаментов на рынке необходимо хорошо изучить 1 –2 препарата в каждой фармакологической группе, чтобы в дальнейшем с уверенностью их назначать. Кроме того, только те препараты, о которых имеются педиатрические данные, должны назначаться врачом общей практики.

Недавние публикации результатов ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial антигипертензивная липидоснижающая терапия для предотвращения сердечных приступов), которые показали, что диуретики в отличие от других антигипертензивных препаратов чаще дают необычные реакции по сравнению с другими антигипертензивными средствами. Многие авторитетные педиатры возражают против диуретиков, как препаратов первого выбора у детей с гипертензией, кроме тех случаев, когда они, несомненно показаны. Чтобы решить этот вопрос, и определиться со стартовым препаратом при гипертензии у детей, нужны дополнительные исследования.Оптимальное КД, которое является целью антигипертензивной терапии не определено. У взрослых большинство авторитетов рекомендуют достигнуть нормотензии, если это возможно, а при ренальной гипертензии и диабете рекомендуется достигать несколько пониженного давления. Эти рекомендации основаны на клинических данных полученных при застойной сердечной недостаточности и сердечной смерти, которые к счастью не часто встречаются у детей. Отсутствие четких клинических данных приводит к отсутствию консенсуса в отношении целей антигипертензивной терапии у детей. Например, второй доклад НОВКД рекомендует снижать до 90 перцентиля или ниже, а Рабочая Группа рекомендует лечить до показателей ниже 95 перцентиля. Наверное, целесообразно снижать давление ниже 90 перцентиля, если у ребенка имеет место вторичная гипертензия или поражения органов мишеней гипертензии. Если эти состояния не существуют, может быть достаточным снижение до 95 перцентиля. Повторные амбулаторные измерения КД могут быть крайне полезны, чтобы убедиться в том, что цель лечения достигнута.Важным дополнительным аспектом медикаментозной терапии является продолжающийся мониторинг кровяного давления (особенно дома), контроль над побочными действиями терапии, рекомендации относительно других факторов кардиоваскулярного риска, и постоянный акцент на нефармакологических мероприятиях. Некоторые пациенты нуждаются в повторных лабораторных исследованиях. Например, ингибиторы ангиотензин - конвертирующего энзима и блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут вызывать гиперкалиемию и повышение креатинина в сыворотке, основные метаболические показатели (электролиты, азот крови, креатинин) должны исследоваться каждые шесть – десять дней от начала терапии и каждые шесть – двенадцать месяцев в дальнейшем. Так как у многих детей с гипертензией отмечается гиперлипемия, необходимо через такие еже интервалы исследовать липидный спектр. Как отмечается в недавних рекомендациях Американской сердечной ассоциации, комплексный подход необходим для профилактики кардиоваскулярных заболеваний и такая профилактика должна начинаться уже в детском возрасте. Повторные эхокардиограммы должны осуществляться ежегодно у детей с начальной стадией гипертрофии левого желудочка и каждого ребенка, у которого кровяное давление не снижается под действием терапии. У отдельных пациентов может оказаться обоснованной так называемая постепенно снижающаяся терапия после длительного периода стабилизации КД. Конечной целью в этом случае будет полное прекращение медикаментозного лечения. Дети с первичной гипертензией, особенно с ожирением, которые успешно снизили вес, являются наилучшими претендентами на постоянно снижающуюся терапию. Таким пациентам может потребоваться длительный мониторинг показателей КД, так же как и продолжение нефармакологических мероприятий. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство для лечения гипертензии. К таким пациентам относятся лица с реноваскулярной гипертензией, коарктацией аорты и другими вторичными формами гипертензии. В том случае, если становится очевидным наличие такого состояния, ребенок должен быть переведен в детскую больницу или другое учреждение, где имеются детские хирурги и другие специалисты.

Ранний контроль гипертензии

Обращаем внимание на следующие замечания относительно педиатрической гипертензии
Повышение настороженности относительно возможности гипертензии у детей в сочетании с повышением распространенности факторов риска гипертензии, таких как, например ожирение приведет к более частой диагностике повышенного КД у детей, чем ранее.
Тщательное измерение КД и тщательное обследование детей со стойкой гипертензией, позволит идентифицировать детей, которые нуждаются в лечении.
Хотя количество информации о гипертензии у детей недостаточно, быстро возрастает количество данных относительно применения антигипертензивных препаратов у детей, что позволит уверенно лечить гипертензию.
Обычно комбинация фармакологических и нефармакологических мер приводит к удовлетворительному контролю над гипертензией и обеспечивает нормальное качество жизни.