Дифтерия
Дифтерия у детей — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и носоглотки, а также, в редких случаях, кожных покровов в местах повреждений. Данное заболевание может привести к летальному исходу. Основное проявление – появление фибринозных пленок сероватого цвета на поверхности миндалин и слизистых оболочках ротоглотки.Для дифтерии у детей, как и для многих инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, характерна преимущественно зимняя сезонность. Основной путь передачи возбудителя – воздушно-капельный. В редких случаях инфекция передается контактно-бытовым путем. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней (в среднем 3 дня). Лица, не иммунизированные против инфекции, могут заболеть в любом возрасте.сточником инфекции является только человек — больной или бактерионоситель. Ребенок заразен с последнего дня инкубационного периода до полного выздоровления, что определяется с помощью лабораторного исследования. Человек, который является бактерионосителем дифтерии, считается потенциально опасным относительно распространения инфекции.
Клинические проявления дифтерии у детей
Дифтерия у детей проявляется и зависит от места возникновения заболевания, выраженности общей интоксикации (отравления), местных симптомов и степени нарушения функции пораженных органов (при крупе). У детей, не получивших профилактические прививки, болезнь протекает очень тяжело, с частыми осложнениями, токсическими симптомами, приводящими к летальному исходу.У привитых детей чаще развиваются бактерионосительство, локализованные формы дифтерии, менее тяжелое течение, исход благоприятный. Инкубационный период при дифтерии — от 2 до 10 дней.Дифтерия ротоглотки встречается наиболее широко (90— 95% случаев).
Различают три формы дифтерии ротоглотки:
1) локализованную (легкую);
2) распространенную (среднетяжелую);
3) токсическую (тяжелую).
Локализованная форма также может проявляться в трех вариантах:
1) катаральной;
2) островчатой;
3) пленчатой.
Локализованная форма дифтерии ротоглотки характерна для привитых детей. Первыми признаками локализованной формы будут жалобы на повышение температуры тела (38—39 °С), боль в горле при глотании, умеренное увеличение шейных лимфоузлов. Процесс не распространяется за пределы миндалин.
Катаральная форма. В зеве отмечается гиперемия (покраснение), отек и налет на миндалинах отсутствуют.
Островчатая форма. Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры до 38—39 °С, отмечаются незначительные боли в горле при глотании, общее самочувствие значительно не страдает. На миндалинах видна небольшая гиперемия, а затем образуются налеты, сначала они нежные, тонкие, потом принимающие характер пленок с блестящей поверхностью, четко очерченных элементов беловато-серого или беловато-желтого цвета. Для островчатой формы характерна отечность миндалин и небных дужек, их гиперемия. На миндалинах налеты имеют вид единичных или множественных островков, которые в основном располагаются на внутренней поверхности миндалин, возвышаются над уровнем слизистой оболочки и с трудом снимаются шпателем, оставляя за собой кровоточащие ткани (но не всегда). Шейные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, болезненности при прикосновении и прощупывании не отмечается.
Пленчатая форма. Налеты покрывают всю или почти всю поверхность миндалин. Сначала налеты похожи на паутинообразную сетку или на полупрозрачную розовую пленку, затем, к концу первых — началу вторых суток заболевания, они основательно пропитываются белком фибрином и становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью сероватого цвета и перламутровым оттенком. Вновь образованные фибринозные налеты снимаются шпателем легко, без кровоточивости тканей, но в дальнейшем происходит образование толстой, плотной, сплошной, трудно снимающейся пленки, которая при снятии ее шпателем оставляет за собой кровоточащие раны.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки встречается реже и относится к среднетяжелым формам. Возникают явления общего отравления организма. Ребенок вялый, неподвижный, не принимает активного участия в играх, аппетит снижен. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39 °С и выше, жалобы на боли в горле, усиливающие при глотании. Фибринозные пленки более массивные, серого цвета, снимаются с трудом, покрывают всю поверхность миндалин, могут распространяться на небные дужки, на заднюю стенку глотки и маленький язычок. На миндалинах и небных дужках отечность и покраснение выражены более ярко, чем при локализованной форме дифтерии ротоглотки. Лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненны при прощупывании. Отека на шее нет. При назначении необходимой своевременной терапии через 3—4 дня общее состояние нормализуется, фибринозные пленки отторгаются, на их месте поверхность слизистой оболочки отмирает, но вскоре быстро обновляется. Возможен переход дифтерийного процесса из ротоглотки в носоглотку, что ухудшает течение заболевания, и тогда распространенная форма становится токсической.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется тяжестью течения. Возникает сразу, обычно у детей, не получивших профилактические прививки. Развивается остро, иногда родители могут указать точное время, когда заболел ребенок. Температура тела повышается до 39—40 °С, более выражены симптомы дифтерийного отравления: головная боль, озноб, общая слабость, бледность кожных покровов, снижение аппетита. При более тяжелых формах возникают рвота, боль в животе, периоды возбуждения сменяются резким снижением активности и заторможенностью.Также возможны спазм или судороги жевательной мускулатуры — ребенку больно открыть рот. Далее возникает отек зева, что является одним из наиболее ранних симптомов токсической дифтерии, появляются обширное покраснение и отек ротоглотки. Отек предшествует образованию дифтерийных пленок и часто бывает несимметричным. Вначале отек возникает на миндалинах, затем распространяется на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Налеты в начальном периоде токсической формы схожи с пленками при локализованном варианте дифтерии. Они имеют вид студенистых желеобразных полупрозрачных пленок или тонких паутинообразных наложений. На фоне свежего налета появляются небольшие участки с отложениями белка фибрина. Через некоторое время налет уплотняется, приобретает четкие границы, распространяется за пределы миндалин, в связи с чем появляется специфический запах — резкий, приторно-сладкий, сохраняющийся в помещении, где находится больной, на протяжении всего острого периода заболевания.На 2—3-й день начинается период разгара, который характеризуется появлением отека подкожной клетчатки шеи. Проявления: состояние больного тяжелое, он лежит; кожные покровы очень бледные, нарушение аппетита вплоть до полного отказа от еды, рот полуоткрытый, губы сухие, язык обложен, дыхание хриплое, возможно сукровичное отделение из носовых ходов. Шея значительно увеличена в размерах за счет резко выраженного отека подкожной клетчатки.
Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп). Дифтерийный круп может быть 2 видов: изолированный (отмечается поражение дыхательный путей); комбинированный (поражаются дыхательные пути, ротоглотка и нос). Наиболее часто встречается изолированный круп.
Различают:
1) дифтерию гортани;
2) распространенный дифтерийный круп:
3) дифтерийный ларинготрахеит;
4) дифтерийный ларинготрахеобронхит.
Заболевание начинается постепенно с умеренного повышения температуры (до 38 °С), явления интоксикации выражены слабо. Отмечаются недомогание, слабость, снижение аппетита, сухой кашель, осиплость голоса. В последующем эти симптомы нарастают, кашель становится приступообразным, грубым, лающим; голос — охриплым, сиплым. У некоторых больных возникало чувство першения в гортани. Эти симптомы характерны для первого периода дифтерийного крупа — стадия крупозного кашля (дистоническая стадия). Этот период продолжается 2—3 дня и переходит во вторую стадию.
Стенотическая стадия. Ведущим симптомом ее является затрудненное, шумное, стенотическое дыхание, при каждом вдохе слышится свистящий шум. Четкого деления между этими двумя стадиями нет, переход происходит постепенно. Сначала у ребенка при кашле возникает удлиненный шумный вдох и втяжение податливых мест грудной клетки. Стадия стеноза длится от нескольких часов до 2—3 суток. Дыхание становится все более затрудненным, шумным, его слышно на расстоянии, отмечаются втяжения в эпигастральной области, межреберных промежутках, над- и подключичных ямках, яремной ямке. Голос становится сиплым, кашель — беззвучным. Такое развитие симптомов крупа (изменение голоса, дыхания, кашля) говорит в пользу дифтерийной этиологии крупа.Выделяют переходный период от стенотической стадии до стадии асфиксии. В этот период дыхание остается стенотическим, развивается дыхательная недостаточность, что утяжеляет общее состояние больного. Ребенок беспокоен, отказывается от еды, не спит, не играет, мечется. Лицо выражает тревогу, страх. Кожа покрыта холодным потом, губы и носогубный треугольник синюшного оттенка. Наблюдается «парадоксальный» пульс, т. е. пульс на вдохе ослабевает или выпадает, во время выдоха выпадения нет. В случае отсутствия помощи ребенку развивается стадия удушья.В этот период силы ребенка истощаются. Дыхание менее шумное, дыхательные мышцы утомляются, менее заметны втяжения грудной клетки. Больной становится спокойнее, появляется апатия, сонливость. Кожные покровы бледно-серые с синюшным оттенком, появляется посинение конечностей из-за нарушения кровообращения. Конечности холодные, пульс частый, нитевидный; артериальное давление значительно снижено. Зрачки расширены, температура тела ниже нормы, дыхание поверхностное, аритмичное. Возможно непроизвольное отхождение мочи и кала. Отмечаются потеря сознания, судороги. Летальный исход от удушья. При своевременной диагностике и адекватной терапии через 18—24 ч после введения противодифтерийной сыворотки процесс приостанавливается и начинается быстрое обратное развитие всех симптомов.
Дифтерия носа больше характерна для детей раннего возраста, может возникать и у новорожденных. Заболевание развивается постепенно. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная или слегка повышенная. Появляется затруднение носового дыхания, сукровичное отделение из одной половины носа. Затем выделения из сукровичных переходят в слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые. При осмотре полости носа с помощью специальных инструментов врач обнаружит сужение носовых ходов, отек слизистой оболочки носа.
Редкие формы дифтерии: дифтерия глаза, уха, половых органов, пупочной ранки, кожи, губы, щек.
При поражении глаз процесс локализуется с одной стороны. Пленки наблюдаются на конъюнктиве глаза, иногда распространяются на глазное яблоко. Глазная щель сужена из-за отека век. Общее состояние не изменяется.
Дифтерия кожи имеет большое эпидемиологическое значение. Развивается при
нарушении целостности кожного покрова. Вокруг и на месте царапин, ран,
опрелостей появляются плотная фибринозная пленка и отек кожи. Чаще встречается у
детей до года.
Осложнения дифтерии у детей
При отсутствии соответствующего лечения общее отравление организма вызывает тяжелые осложнения в результате задержки токсина и проникновения его в ткани. Наиболее часто осложнения возникают в почках, надпочечниках, сердечно-сосудистой системе, периферических нервах, отмечается нефротический синдром.Нефротический синдром возникает в остром периоде болезни. При этом в моче обнаруживают белок, цилиндры при небольшом количестве эритроцитов и лейкоцитов. Функция почек не нарушается. В связи со снижением явлений интоксикации анализы мочи приходят в норму.
Миокардит (воспаление сердечной мышцы) развивается по окончании острого периода (на 5—20-й день заболевания). Состояние больного ухудшается, отмечаются резкий упадок сил и мышечная слабость, резкое снижение аппетита и отказ от пищи, бледность кожных покровов. Чем раньше возникает воспаление сердечной мышцы, тем хуже прогноз, тяжелее течение.
Периферические параличи. Выделяют ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние — на второй неделе заболевания, в связи с поражением черепно-мозговых нервов. Чаше наблюдается паралич мягкого неба, что проявляется поперхиванием во время еды, голосом с гнусавым оттенком, выливанием жидкой пищи через нос. Рефлексы с мягкого неба не определяются, небная занавеска неподвижна. Язычок отклонен в здоровую сторону при одностороннем процессе. Кроме паралича мягкого неба возможны отек века с одной стороны, косоглазие, невозможность сфокусировать взгляд.
Наиболее частое осложнение дифтерийного крупа — пневмония.
Лечение дифтерии
Дифтерия – особо опасное заболевание, лечение которого проводится в лечебном стационаре. При появлении тяжелых осложнений (нарушение дыхания и т.п.) лечение осуществляется в реанимационном отделении. Лечение дифтерии включает комплексный подход: как с помощью медикаментозной терапии, так и тщательного ухода за пациентом.
Введение антитоксина
Основной метод лечения дифтерии — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), без ожидания подтверждения заболевания с помощью лабораторных тестов. ПДС изготавливается на основе лошадиной сыворотки. Ее введение практически полностью ликвидирует пагубное влияние на организм человека экзотоксина. Перед введением врач должен сделать пробу на индивидуальную чувствительность к сыворотке. Около 10% всех пациентов имеют повышенную чувствительность к ПДС. Для них необходимо проводить разведение антитоксина. С 2004 г антитоксическая противодифтерийная сыворотка является единственным препаратом против дифтерийного экзотоксина.
Дозировка: от 20.000 до 100.000 МЕ, в зависимости от тяжести, формы и времени заболевания. Антитоксин вводится внутривенно.
Антибактериальная терапия при дефтерии
Антибиотики используются с целью предотвращения дальнейшего предотвращения инфекции, а также профилактики тяжелых осложнений (пневмония). Они используются не в качестве заместительной терапии ПДС, а в комплексе с ней. Для лечения дифтерии используются: пенициллин, ампициллин, эритромицин. Из них, эритромицин является более эффективным для лечения заболевания, т.к. имеет лучшую способность проникновения в ткани.
Уход за пациентом с дифтерией
Пациентам, страдающим дифтерией, необходим строгий постельный режим, тщательный уход и проведение интенсивной терапии — инфузионная терапия, кислородотерапия, контроль за сердечнососудистой и дыхательной системами, лечение патологии нервной системы. Больным с дифтерией гортани может потребоваться экстренная хирургическая операция по поводу островозникшего стеноза. Выздоравливающие пациенты после болезни должны около 2-3 недель отдохнуть дома. Кроме того они проходят иммунизацию против дифтерии.
Лечение осложнений дифтерии и прогноз
При возникновении миокардита у пациентов с дифтерией назначается кислородотерапия — с помощью нее можно избежать нарушений ритма. Иногда, при более тяжелых нарушениях ритма необходима установка искусственного водителя ритма. Пациенты с нарушенным актом глотания могут получать питание через назогастральный зонд. Больные с пневмониями, острыми дыхательными расстройствами переводятся на искусственную вентиляцию легких.Прогноз зависит от формы, тяжести, наличия осложнений, времени введения антитоксина. Чем больше эти показатели, тем выше вероятность летального исхода.В группу риска с летальным исходом входят: дети до 15 лет, пациенты с сопутствующей пневмонией или миокардитом. Дифтерия носа и кожи редко является фатальной.
Профилактика
Профилактика дифтерии включает 4 главных аспекта: иммунизация населения, изоляция зараженных пациентов, выявление и лечение контактирующих лиц, сообщение о вспышке заболевания в управление здравоохранения.
Иммунизация населения
В настоящее время иммунизация населения – это самый эффективный способ предотвратить возникновение дифтерии. Иммунизация проводится введением вакцины против дифтерии, коклюш